Сосуды и нервы средостения анатомия

Сосуды и нервы средостения анатомия thumbnail

Оглавление темы “Топография средостения.”:

  1. Средостение. Mediastinum. Границы средостения. Определение средостения.
  2. Топография средостения. Верхнее средостение. Нижнее средостение. Переднее средостение. Среднее средостение. Заднее средостение.

Средостение. Mediastinum. Границы средостения. Определение средостения.

Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой.

Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.

Сзади средостение ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.

Средостение. Mediastinum. Границы средостения. Определение средостения

Боковыми стенками средостения являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры.

Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica.

Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки.

В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму.

Топография средостения. Верхнее средостение. Нижнее средостение. Переднее средостение. Среднее средостение. Заднее средостение.

Средостение делят на верхнее и нижнее.

Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.

Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.

Топография средостения. Верхнее средостение. Нижнее средостение. Переднее средостение. Среднее средостение. Заднее средостение

Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.

Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.

Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.

Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Учебное видео анатомии и топографии средостения

– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди (грудной клетки)”

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020

Источник

ТОПОГРАФИЯ
ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Цель
настоящего учебного пособия – изложить
взаиморасположение органов грудной
полости, выделить топографические
особенности , представляющие интерес
для постановки клинического диагноза,
а также дать понятие об основных
хирургических вмешательствах на органах
средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ
– часть грудной полости, расположенная
между грудными позвонками сзади, грудиной
спереди и двумя листками медиастинальной
плевры латерально. Сверху средостение
ограничено верхней апертурой грудной
клетки, снизу – диафрагмой. Объем и форма
этого пространства изменяются при
дыхании и за счет сокращения сердца.

,
С целью облегчения описания
взаиморасположения отдельных органов
в различных отделах средостения его
принято разделять на части. Причем, в
связи с тем, что отсутствуют объективные
анатомические и физиологические границы
между этими частями, в различных
литературных источниках это делается
по разному.

В
отдельных учебниках по системной и
топографической анатомии выделяются
два средостения: переднее и заднее.
Границей между ними является фронтальная
плоскость, проведенная через корень
легкого.

В
учебниках по хирургии можно встретить
деление средостения на правое и левое.
При этом подчеркивается, что к правой
медиастинальной плевре прилежат,
преимущественно, венозные сосуды, а к
левой – артериальные.

В
последнее время в анатомической и
клинической литературе чаще всего
встречается описание органов грудной
полости во взаимосвязи с верхним и
нижним средостением; последнее, в. свою
очередь, подразделяется на переднее,
среднее и заднее. Такое деление находится
в соответствии с международной
анатомической номенклатурой последнего
пересмотра и положено в основу изложения
материала в данном методическом пособии.

ВЕРХНЕЕ
СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) – пространство,
расположенное между двумя листками
медиастинальной плевры и ограниченное
сверху – верхней апертурой грудной
клетки, снизу – плоскостью, проведенной
между углом грудины и нижним краем
четвертого грудного позвонка.

Ключевая
структура верхнего’средостения – дуга
аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне
второго правого грудино-реберного
сочленения, поднимается вверх, примерно
на I см, дугообразно изгибается в левую
сторону и спускается до уровня Четвертого
грудного позвонка, где продолжается в
нисходящую часть аорты. От выпуклой
стороны дуги аорты начинаются три
крупных сосуда (рис. 1,2).

1.
Плечеголовной ствол (truncus
brachiocephalicus)
– отходит на уровне верхнего края хряща
второго ребра и поднимается до правого
грудино-ключичного сочленения, где
разделяется на правые общую сонную и
подключичную артерии.

Читайте также:  Что сделать чтоб лопнул сосуд в глазу

2.
Левая общая сонная артерия (a.carotis communis
sinistra) – берет начало слева от плечеголовного
ствола, направляется к левому
грудино-ключичному сочленению и далее
продолжается на шею.

3.
Левая подключичная артерия (a.subclavia
sinistra) – от места своего начала через
верхнюю апертуру грудкой клетки выходит
на шею.

Спереди
и справа от дуги аорты располагаются
следующие структуры:


вилочковая.железа (tymus), которая состоит
из двух долей и отделяется от рукоятки
грудины загрудинной фасцией. Максимальных
‘размеров желёза достигает у детей, а
затем подвергается инволюции. В ряде
случаев верхняя граница тимуса может
проходить на шее, нижняя – в переднем
средостении;


плечеголовные вены (vv.
brachiocephalicae) – лежат позади вилочковой
железы. Эти сосуды формируются в нижнем
отделе шеи в результате слияния внутренних
яремных и подключичных вен. Левая
плечеголовная вена в три раза длиннее
правой и пересекает верхнее средостение
сверху вниз, слева направо. У правого
края грудины, на уровне хряща первого
ребра плечеголовные вены сливаются, в
результате чего формируется верхняя
полая вена;


верхняя полая вена (v. cava superior) – спускается
вдоль правого края грудины до второго
межреберья, где вступает в полость
перикарда;


правый диафрагмальный нерв (n.
phrenicus dexter) – заходит в верхнее средостение
между правыми подключичными веной и
артерией, спускается вдоль латеральной
поверхности плечеголовной и верхней
полой вен, а затем ложится спереди корня
легкого;


плечеголовные лимфатические узлы (nodi
lymphatici
brachiocephalici)
-расположены спереди от одноименных
вен, собирают лимфу от вилочковой и
щитовидной желез, перикарда.

Спереди
и слева от дуги аорты располагаются:


левая верхняя межреберная вена (v.
intercostalis superior sinistra), собирают кровь от
верхних трех межреберий и впадают в
левую плечеголовную вену;


левый диафрагмальный нерв (n.
phrenicus sinister) – заходит в верхнее средостение
в промежутке между, левыми общей сонной
и подключичной артериями, пересекает
сзади левую плечеголовную вену, а затем
ложится спереди корня легкого;


левый блуждающий нерв (n.vagus
sinister) – прилежит к дуге аорты и пересекается
с диафрагмальным нервом, располагаясь
сзади от него.

Сзади
от дуги аорты располагаются: – трахея
(trachea) – проходит в вертикальном направлении,
отклоняясь несколько вправо от средней
линии. На уровне четвертого грудного
позвонка трахея разделяется на два
главных бронха;


пищевод (oesophageus) находится в прямом
контакте с правой медиастинальной
плеврой, располагаясь сзади от трахеи
и cnepeди от тел позвонков, от которых его
отделяют предпозвоночная клеи чатка и
i внутригрудная фасция;


правый блуждающий нерв (n.
vagus dexter) – заходит в верхнее средостение
спереди от подключичной артерии, у
нижнего края которого от i-его берет
начало правый возвратный гортанный
нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной
вены подходит к латеральной стенке
трахеи, вдоль которой напрасляетсл к
корню легкого;


левый возвратный гортанный нерв (п.
laryngeus recarrens sinister) – начинается от блуждающего
нерва, сначала огибает снизу дугу аорты,
а затем в борозде между трахеей и
пищеводом поднимается на шею. Раздражение
гортанного нерва при аневризме дуги
аорты или при сифилитическом поражении
ее стенки объясняется наличие у таких
больных осиплости голоса и длительно
не прекращающегося сухого кашля. Подобные
симптомы могут отмечаться также при
раке легкого в связи с раздражением
нерва увеличенными в размере лимфоузлами.


грудной проток (ductus thoracius)
– проходит слева oт пищевода и в области
шеи впадает в левый венозный угол (место
соединения внутренней яремной и
подключичной вен);


паратрахеалъные лимфатические узлы
(nodi lymphatici paratracheales)
– расположены вокруг трахеи и собирают
лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных
лимфоузлов.

ПСосуды и нервы средостения анатомияЕРЕДНЕЕ
СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) – расположено
кпереди от перикарда и ограничено сверху
– плоскостью, соединяющее угол грудины
с нижним краем тела четвертого грудного
позвонка, снизу – диафрагмой, спереди –
грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит
в своем составе:


околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici
parasternales) – расположенные по ходу a.
thoracica interna и собирающие лимфу от молочной
железы (медиального нижнего квадранта),
верхней трети переднебоковой стенки
живота, глубоких структур передней
грудной стенки и верхней поверхности
печени;

Сосуды и нервы средостения анатомия
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi
lymphatici superiores) – находятся у основания
мечевидного отростка и собирают лимфу
от верхней поверхности печени и переднего
отдела диафрагмы.

ССосуды и нервы средостения анатомияРЕДНЕЕ
СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) – включает в
свой состав перикард, правый и левый
диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные
артерии и вены.

Перикард
(pericardium) – состоит из двух листок: наружного
– фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего
– серозного ( pericardium serosum). В свою очередь
серозный перикард разделяется на две
пластинки: париетальную, выстилающую
изнутри фиброзный перикард и висцеральную
– покрывающую сосуды и сердце (эпикард).
Свободное пространство между двумя
пластинками pericardium serosum называется
перикардиальной полостью и в норме
заполнено небольшим количеством серозной
жидкости.

Читайте также:  Симптомы при лопании сосудов

В
составе перикарда находятся перечисленные
ниже структуры.

Сердце
(cor), которое проецируется на переднюю
поверхность груди между четырьмя
точками, расположенными: первая – на
уровне хряща правого третьего ребра в
1 – 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая
– на уровне хряща левого третьего ребра
в 2 – 2,5 сантиметрах от края грудины;
третья – на уровне правого шестого
грудино-реберного сочленения и четвертая
– в пятом межреберье на расстоянии 1 –
1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной
линии.

Восходящая
часть аорты (pars ascendens aortae) – начинается
от левого желудочка на уровне хряща
третьего ребра слева от грудины,
поднимается вверх до хряща второго
ребра, где после выхода из полости
перикарда продолжается в дугу аорты
(рис.3).

Нижний
сегмент верхней полой вены, которая
после вступления, в перикард на уровне
2-го межреберья заканчивается в правом
предсердии.

Легочный
ствол (truncus pulmonalis) – начинается из правого
желудочка и направляется справа налево,
спереди назад. При этом ствол находится
сначала вентрально, а затем несколько
слева от восходящей части аорты. За
пределами перикарда, книзу от дуги аорты
находится бифуркация легочного ствола
(bifurcatio
trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте
легочные артерии направляются к воротам
легкого. При этом левая легочная артерия
проходит спереди от нисходящей части
аорты, правая – сзади от верхней полой
вены и восходящей части аорты. Бифуркация
легочного ствола соединяется с нижней
поверхностью дуги аорты при помощи
артериальной связки, которая у плода
представляет собой функционирующий
сосуд – артериальный (боталов) проток.

Легочные
вены (vv.
pulmonales) – заходят в полость перикарда
вскоре после выхода из ворот легкого и
заканчиваются в левом предсердии. При
этом две правые легочные вены проходят
кзади от верхней полой вены, две левые
– вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные
нервы в среднем средостении проходят
соответственно между правой и левой
медиостинальной плеврой с одной стороны
и перикардом – с другой. Нервы сопровождают
перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии
-являются ветвями внутренних грудных
артерий, вены – притоками w. ihoracicae ,
internae. В соответствии с международной
анатомической номенклатурой в
перикардиальной полости выделяются
две пазухи:


поперечная (sinus transversus), ограниченная
спереди аортой и легочным стволом, сзади
– левым предсердием, правой легочной
артерией и верхней полой веной (рис. 4);


косая (sinus obliquus), ограниченная спереди
левым предсердием, сзади -париетальной
пластинкой серозного перикарда, сверху
и слева – левыми легочными венами, снизу
и справа – нижней полой веной (рис.5).

В
клинической литературе описывается
третья пазуха перикарда, расположенная
в месте перехода его передней стенки в
нижнюю.

ЗАДНЕЕ
СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) – ограничено
сзади телами пятого-двенадцатого грудных
позвонков, спереди – перикардом, латерально
– медиастинальной плеврой, снизу –
диафрагмой, сверху – плоскостью,
соединяющей угол грудины с нижним краем
четвертого грудного позвонка. Ключевой
структурой заднего средостения является
нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae),
которая лежит сначала с левой стороны
от тел позвонков, а затем смещается к
средней линии (рис.6). От нисходящей части
аорты отходят следующие сосуды:


перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) –
кровоснабжают заднюю часть перикарда;


бронхиальные артерии (аа. bronchioles) –
кровоснабжают стенку бронхов и легочную
ткань;


пищеводные артерии (aa.oesophageales) –
кровоснабжают стенку грудного отдела
пищевода;


медиастинальные ветви (rr. mediastinales) –
кровоснабжают лимфатические узлы и
соединительную ткань средостения;


задние межреберные-артерии (аа.
inrercosiales posreriores) – проходят в межреберьях,
кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной
мозг, анастомо-зируют с передними
межреберными артериями;


верхняя диафрагмальная артерия (a.
phrenica superior) – разветвляется на верхней
поверхности диафрагмы.

Вокруг
нисходящей части аорты располагаются
следующие структуры.

Правый
и левый главный бронхи (bronchus
principalis
dexter
et
sinister)
– начинаются от бифуркации трахеи на
уровне нижнего края четвертого грудного
позвонка. Левый главный бронх отходит
под углом 45° по отношению срединной
плоскости и направляется Позади дуги
аорты к воротам легкого. Правый главный
бронх отходит от трахеи под углом 25° по
отношению к срединной плоскости. Он
короче левого главного бронха и больше
его по диаметру. Этим обстоятельством
объясняется значительно более частое
попадание инородных тел в правый бронх
в сравнении с левым.

Пищевод
(oesophageus) – лежит сначала позади левого
предсердия и справа от нисходящей части
аорты. В нижней трети средостостения
пищевод пересекает аорту спереди,
перемещается от нее в левую сторону и
определяется в пределах пищеводного
треугольника, границами которого
являются: спереди перикард, сзади –
нисходящая часть аорты, снизу – диафрагма.
На передней и задней поверхностях
пищевода находится пищеводное сплетение
(plexus oesophagealis), в формировании которого
принимают участие два блуждающих нерва,
а также ветви грудных узлов симпатического
ствола.

Читайте также:  Сосуд куда наливать вино

При
рентгенологическом и эндоскопическом
исследованиях выявляется ряд сужений
грудного отдела пищевода, связанных с
тесным взаимодействием его стенки с
соседними органами. Одно из них
соответствует дуге аорты, другое – месту
пересечения пищевода левым главным
бронхом. Расширение левого предсердия
также может вызывать изменение просвета
пищевода при его заполнении
рентгеноконтрастным веществом.

Непарная
вена (v.
azygos)
– начинается в брюшной полости, проходит
в заднем средостении справа от тел
позвонков до уровня Th4,
огибает правый главный бронх и впадает
в верхнюю полую вену вне полости
перикарда. Ее притоками являются все
задние межреберные вены правой стороны,
а также бронхиальные, пищеводные и
медиастинальные вены.

Полунепарная
вена (v. hemiazygos) – начинается в забрюшинном
пространстве. В заднем средостении
проходит позади нисходящей части аорты,
на уровне 7-8-го грудного позвонка
отклоняется в правую сторону и впадает
в непарную вену. Притоками полунепарной
вены являются пять нижних (левых)
межреберных вен, пищеводные, медиастинальные,
а также добавочная полунепарная вены.

Добавочная
полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) –
спускается с левой стороны позвоночного
столба. В нее впадают первые 5-6 задних
(левых) межреберных вен.

Грудной
проток (ductus thoracicus) – начинается в
забрюшинном пространстве. В заднем
средостении проходит между непарной
веной и нисходящей частью аорты до
уровня шестого – четвертого грудного
позвонка, где отклоняется в левую
сторону, пересекает сзади пищевод и
продолжается в верхнее средостение.

Операции
на органах средостения выполняются по
следующим показаниям:

1.
Опухоли вилочковой, щитовидной и
паращитовидной желез, а также опухоли
нейрогенной природы.

Опухоли
тимуса чаще всего располагаются спереди
дуги аорты и основания сердца. Очень
рано наблюдается инвазия этих опухолей
в стенку верхней полой вены, плевру и
перикард. Сдавление левой плечеголовной
и верхней полой вен тимомой по частоте
занимает второе место после обструкции
этих сосудов метастазами при раке
легкого.

При
загрудинном зобе железистая ткань
щитовидной железы чаще всего располагается
в промежутке, органиченном снизу правым
главным бронхом, латерально – медиастинальной
плеврой, спереди – верхней полой веной,
медиально – правым блуждающим нервом,
трахеей и восходящей частью аорты.

Опухоли
нейрогенной природы – самые частые
первичные опухоли средостения. Почти
все они связаны с задним средостением
и формируются из симпатического ствола
или межреберных нервов. В ряде случаев,
эти опухоли появляются на шее, а затем
спускаются в верхнее средостение. В
связи с тем, что опухоли формируются
вблизи межпозвоночных отверстий они
могут заходить в спинномозговой канал,
вызывая сдавление спинного мозга.

В
качестве оперативного доступа при
удалении опухоли средостения используются:


нижний шейный разрез;


срединная стернотомия;


межреберная торокотомия.

2.
Медиастиниты. Формируются, как правило,
в результате распространения инфекции
из клетчаточных пространств шеи или
при перфорации пищевода.

Вскрытие
и дренирование гнойников верхнего
средостения осуществляется через
дугообразный разрез кожи на шее над
рукояткой грудины (надгрудинная
медиастинотомия) путем создания канала
за грудиной. Разрез может проводится
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы с последующим вскрытием влагалища
сосудисто-нервного пучка или
околопищеводного клетчаточного
пространства.

Дренирование
переднего средостения осуществляется
через разрез по средней линии переднебоковой
стенки живота. Вскрытие гнойника
осуществляется после рассечения
диафрагмы, без нарушения целостности
брюшины.

Вскрытие
гнойников заднего средостения
осуществляется со стороны брюшной
полости (трансабдоминальная медиастинотомия)
или после выполнения боковой торокотомии
в VII
левом межреберье (трансплевральная
медиастинотомия).

3.
Перикардиты. Характеризуются воспалением
висцеральной и париетальной пластинок
серозного перикарда, возникающее как
следствие бактериальной или вирусной
инфекции, ревматизма или уремии.
Перикардиты могут приводить к тампонаде
сердца. С целью удаления жидкости и
предотвращения тампонады используется
пункция перикарда (способ Ларрея).

Больному
в полусидячем положении длинную иглу
вкалывают в угол между основанием
мечевидного отростка и хрящом УП ребра.
Причем, игла ориентирована перпендикулярно
поверхности переднебоковой стенке
живота После прохождения иглой на
глубину 1,5 см ее опускают и под углом
45° к поверхности тела продвигают вверх
параллельно задней поверхности грудины
до проникновения в передненижнюю пазуху
перикарда.

4.
Ранения сердца. Ушивание раны производится
узловыми (линейная рана) или П-образными
(рваная рана) шелковыми швами, минуя
эндокард и коронарные сосуды. Края
перикарда соединяются редкими швами,
плевральная полость дренируется.

5.
Кроме перечисленных случаев, операции
на органах средостения выполняются:


для остановки кровотечения, вызванного
травмой или с целью коррекции сосудистых
дефектов (стеноз, аневризма);


при опухоли, травме или врожденных
пороках развития пищевода;


по поводу врожденных и приобретенных
пороков сердца, а также при острой и
хронической коронарной недостаточности.

Сосуды и нервы средостения анатомияСосуды и нервы средостения анатомия

Сосуды и нервы средостения анатомияСосуды и нервы средостения анатомия

4

Источник